FAX：0778-51-0628 title

【まずは、ご印鑑の情報を記入してください】※□にはレ点（チェック）を入れてください。

（フリガナ）
お彫りする
フルネーム		 様
生年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日　お生まれ
ご希望の
印鑑種類
□開運実印のみ □開運銀行印のみ □開運認印のみ
□実印・銀行印の２本セット □銀行印・認印の２本セット □３本セット（実印・銀行印・認印）
印材を選ぶ
□牙 □牛角白 □黒水牛 □本つげ ※変更はいつでも承ります。
彫
刻
情
報		 実印 サイズ　（　　　　　）ミリ
彫る名前（フルネームもしくはお名前のみ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
☆ご希望の運気（　　　　　　　　運・　　　　　　　　運・　　　　　　　　運）
銀行印
（たて・よこ）		 サイズ　（　　　　　）ミリ
彫る名前（苗字もしくは、下の名前のみ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
☆ご希望の運気（　　　　　　　　運・　　　　　　　　運・　　　　　　　　運）
認印 サイズ　（　　　　　）ミリ
彫る名前（認印は通常、苗字をたて書きにお入れします）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
☆ご希望の運気（　　　　　　　　運・　　　　　　　　運・　　　　　　　　運）
※希望の運気は「成功運」「金運」「希望運」「家族運」「居住運」「蓄財運」「友好運」「愛情運」「おまかせ」の中から
それぞれ３方位までお選びいただけます。
ケースの色
□黒色 □赤色

【次に、送り先の情報を記入してください】※□にはレ点（チェック）を入れてください。

（フリガナ）
お名前		 様
送り先ご住所
マンション名等もご記入ください。		 〒
お電話番号  
FAX番号  
※FAXにて完成見本と、お見積りなどをお送りいたします。
お支払い方法
□代金引換 □郵便振替（後払い） □銀行振込（後払い）
□ネットバンク □コンビニ振込（後払い） □カード決済（ヤマト代引きカード決済）
発送方法
□ヤマト便     □ゆうパック
※それぞれ送料600円、1万円以上は、送料無料
備考欄 その他ご質問・ご要望はこちらにご記入ください。